Author: 和歌山県
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期日前投票・不在者投票宣誓書（兼請求書）

　私は、令和　　年　　月　　日執行の　　　　　　　　　　　　　　の当日、下記事由に該当する見込みです。
　以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　日高川町選挙管理委員会委員長　様

記

（次の１から５のいずれかに○を付してください。）

１

ア　仕事　　イ　学業　　ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭　　オ　選挙事務
カ  その他（                            ）

※	左のアからカのいずれかに
○を付してください。カの場合
は具体的に記載してくだささい。

　    

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に従事

２

※	左のア又はイのいずれかに
○を付してください。イの場合
は具体的に記載してくだささい。

１ 以外の用事又は事故のため、                         
　 ア　本市町村以外　　　　　　　　　　　　　         
　 　　　　　　　　　　　　　　   に外出・旅行・滞在  
　 イ  本市町村内（           ）

３

※	左のア又はイのいずれかに
○を付してください。

ア　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難                                              　 イ  刑事施設等に収容

| ４ | 交通至難の島等（　　　　　　　　　）に居住・滞在 （※ 具体的に記載してください。） |
| ５ | 住所移転のため、本市町村以外に居住 |
（請求者）

氏名

生年月日(性別)　　　大正　昭和  平成
 
 　　　　　　　　　　 年　  　月　 　 日　男・女

| 現　　　　住　　　　所 | 〒 |
| 選挙人名簿に記載されている住所（※現住所と異なる場合記載） | 日高川町大字　　　　　　　　　　　番地 |
| （事務処理欄） | |
| 受 付 日 | 投 票 区 | 登録番号 | 交付方法 | 交付日 | 交付時間 | 整理番号 |

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直・郵
直・郵

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