様式第１号(第６条関係)

年　　月　　日　
日高川町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　日高川町大字　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

コスモエコパワー地域貢献プロジェクト補助金交付申請書

コスモエコパワー地域貢献プロジェクト事業補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。

補助対象事業	家庭用照明LED化推進事業　・　発電機購入事業	
住宅の所有者	住所：
氏名：	
住宅の所在地	日高川町	
補助対象経費	円　　	
補助金申請額	円　　	

町税及び使用料等納税状況確認承諾書
コスモエコパワー地域貢献プロジェクト事業補助金の交付申請にあたり、町税及び使用料等納税状況を町担当職員が確認することに同意します。

日高川町長　　様
住所　日高川町大字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類
①	住宅の位置図　　　　　　　　　　　　　　　 
②	購入及び設置に係る金額（明細が分かるもの）が記載された見積書（写し）　　　　　　　　　　　 
③	居住部分の設置箇所図（家庭用照明LED化推進事業のみ）
④ 設置前の現況写真（家庭用照明LED化推進事業のみ）
⑤ その他町長が必要と認める書類