様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

日高川町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　日高川町大字　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

家庭用LED照明設置補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日付け日川総第　　　　　号で交付決定のあった家庭用LED照明設置補助金に係る事業が完了したので、同事業補助金交付要綱第９条の規定により次のとおり報告します。

補助対象経費	　　　　　　　　　　　　円	
住宅の所在地	日高川町	
事業の完了年月日	年　　月　　日	
備考		

添付書類
①	請求書及び領収書等支払いしたことが確認できる書類（写し）
②	設置完了後の写真
③	その他町長が必要と認める書類