様式第７号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

日高川町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　日高川町大字　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

家庭用LED照明設置補助金交付請求書

　家庭用LED照明設置補助金について、同事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　

振　込　先
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　本（支）店
信用金庫
農協　　　　　　　　　　　支所・出張所	
口座名義人	預　金
種　別	１.普通（総合）
２.当座	口　座　番　号	
										
	（ふりがな）

氏　名