様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

日高川町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　日高川町大字　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

コスモエコパワー地域貢献プロジェクト補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあったコスモエコパワー地域貢献プロジェクト補助金に係る事業が完了したので、同事業補助金交付要綱第９条の規定により次のとおり報告します。

補助対象事業	家庭用照明LED化推進事業 ・ 発電機購入事業	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　円	
住宅の所在地	日高川町	
事業の完了年月日	年　　月　　日	
備考		

　添付書類
①	 請求書及び領収書等支払いしたことが確認できる書類（写し）
②	 設置完了後の写真
③	 その他町長が必要と認める書類

様式第７号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

日高川町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　日高川町大字　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

コスモエコパワー地域貢献プロジェクト補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号により交付額確定のあったコスモエコパワー地域貢献プロジェクト補助金について、同事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　

補助対象事業	家庭用照明LED化推進事業 ・ 発電機購入事業	
振　込　先
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　本（支）店
信用金庫
農協　　　　　　　　　　　支所・出張所	
口座名義人	預　金
種　別	１.普通（総合）
２.当座	口　座　番　号	
										
	（ふりがな）

氏　名